윤석만 교수/순천향대천안병원 신경외과

지주막하 출혈이란 자발성 뇌출혈의 일종으로 뇌를 싸는 얇은 막인 지주막 혹은 거미막 (arachnoid membrane) 하강에서 출혈이 발생하는 것을 말한다. 지주막하강(subarachnoid space)은 뇌혈관이 주행하는 공간으로 뇌척수액으로 채워져 있으며, 지주막하 출혈 시 뇌척수액에 피가 섞여 혈성 뇌척수액(bloody CSF)이 된다. 

주원인은 뇌동맥류 파열

지주막하 출혈은 대부분 지주막하강에 위치한 뇌동맥류(뇌혈관 꽈리)가 파열되어 발생한다. 뇌동맥류란 동맥벽이 약해져 꽈리모양으로 부풀어 오른 것을 말하며, 조절되지 않는 고혈압, 흡연 등에 의해 잘 파열된다. 그 외에 뇌동정맥기형 출혈 시 지주막하 출혈이 동반되기도 한다.

뇌조직 침범하면 마비 발생

뇌동맥류가 파열되어 지주막하출혈이 발생하면 환자는 일생 동안 처음 경험하는 극심한 두통을 호소한다. 구토와 경부 강직(neck stiffness)이 나타나고, 심하면 의식저하 및 혼수상태에 이를 수 있다. 동맥류의 위치, 방향에 따라 동맥류 파열 시 출혈이 뇌조직을 뚫고 들어가 뇌실질내출혈이 동반되기도 하며 이럴 경우 반신마비와 같은 국소 신경학적 증상이 나타나기도 한다. 

응급CT로 출혈 여부 확인

극심한 두통이 갑작스럽게 발생하였고, 경부 강직(머리를 숙여 턱을 가슴 안쪽으로 붙이지 못하는 증상)이 확인된다면 지주막하 출혈을 의심해야 한다. 검사는 뇌CT 및 CT혈관조영술을 시행하여 지주막하 출혈 여부를 확인하고 뇌동맥류를 포함한 뇌혈관이상 여부를 확인한다. 뇌동맥류가 관찰되면 동맥류의 위치, 크기, 방향, 모혈관과의 관계, 시술과 수술 중 어느 치료가 용이하고 안전할지를 평가한다. 뇌동맥류 진단 시 가장 정확한 검사는 뇌혈관조영술이다. 대퇴동맥을 천자하여 검사하는 번거로움이 있기는 하나, 뇌혈관을 가장 정확하게 평가할 수 있는 검사법이다. 뇌동맥류의 위치와 모양은 물론 크기를 정확히 측정할 수 있고, 추후 색전술로 치료 시 접근가능 여부 등을 확인할 수 있다. CT검사상 지주막하 출혈이 확인되지 않을 경우에는 MRI검사나 드물게 요추천자가 사용되기도 한다. 

코일색전술

파열된 뇌동맥류가 재출혈을 일으키지 않도록 시술이나 수술로 뇌동맥류를 폐색시키는 것이 가장 중요한 치료이다. 이러한 목적으로 혈관내 코일색전술과 개두술을 통한 클립결찰술이 있다.
코일색전술은 대퇴동맥을 통해 카테터(미세 도관)를 넣어 뇌동맥류를 치료하는 방법이다. 카테터를 뇌동맥류 안까지 넣은 후 카테터를 통해 백금 코일들로 뇌동맥류 안을 가득 메우는 것이다. 머리를 열 필요가 없어 입원기간이 짧고, 개두 수술에 따른 합병증 위험이 없어 환자 만족도가 높다. 그런 장점들로 인해 코일색전술은 현재 치료에 많이 사용된다.

클립결찰술

개두술을 통한 클립결찰술은 머리뼈를 열고 출혈된 뇌동맥류를 찾아 노출시킨 후 수술용 클립으로 뇌동맥류 목부분을 옥죄어 뇌동맥류로 가는 혈류를 차단하는 방법이다. 재발 위험이 낮은 장점이 있으나 머리를 여는 부담 때문에 혈관내 치료가 발전하면서 점차 사용 빈도가 줄어들고 있다. 그러나 뇌실질내 출혈이 동반된 지주막하 출혈환자에서 혈종 제거가 필요한 경우, 뇌실질내 출혈을 제거하면서 동시에 뇌동맥류를 결찰할 수 있는 장점이 있어 많이 사용된다.