김현정 교수/순천향대병원 외과  

대장은 크게 직장과 결장으로 나뉘며, 직장은 항문에서 위로 대략 10~15cm정도를, 결장은 소장이 끝나는 부분부터 직장까지를 말한다. 결장은 다시 맹장, 상행결장, 횡행결장, S자모양결장으로 구분한다.

점막층에 국한되면 내시경으로

대장암은 대장내시경을 통한 조직검사로 진단된다. 진단이 되더라도 외과적 수술을 하지 않아도 되는 경우, 외과적 수술을 해야 하는 경우, 수술 전 항암치료 및 방사선 치료를 해야 하는 경우로 나뉜다. 수술을 하지 않아도 되는 경우는 암이 점막층에 국한된 조기대장암인데, 수술 없이 내시경을 이용한 절제술로도 치료할 수 있다. 하지만 대장암이 점막하층까지 침범했거나 주변의 림프절에도 전이가 된 것으로 추정되면 외과적 수술이 필요하며, 대장절제술을 시행해야한다. 대장암의 치료목적은 원발암과 그 림프절 및 혈관을 제거하고 장문합을 통해 장관의 연속성을 회복시키는데 있다.

결장암 … 잘라내고 잇고

결장암에 대한 수술은 결장절제술을 시행한다. 절제술은 종양이 있는 부위의 대장과 주변 림프절과 혈관이 포함된 조직을 절제하며 우측결장절제술, 촤측결장절제술, 전방절제술, 전결장절제술로 구분된다. 종양이 있는 결장을 절제한 후 남은 결장의 양끝부분은 문합이라고 불리는 방법을 통하여 연결하게 된다. 이때 자동문합기를 사용한다.

직장암 … 항문 보존여부가 관건

직장암의 경우 암이 아주 초기이고, 항문에서 가까우면 항문을 통한 국소 절제술을 시행해 종양을 절제한다. 직장암의 근치적 절제술은 직장상부의 S자모양결장과 주변의 조직을 포함하여 절제하는 수술이다. 이 역시 결장암의 수술과 마찬가지로 종양이 있는 장을 절제 후 남은 결장과 직장의 양끝부분을 연결 문합한다. 종양이 항문에 일정거리 이상에 위치하는 경우에는 항문을 보존하는 저위전방절제술을 시행하고, 항문에 가까운 종양의 경우에는 항문을 절제하는 복회음절제술을 시행하며 영구적인 장루를 만들게 된다.
항문의 유무는 환자의 삶의질에 있어서 굉장히 중요하기 때문에 항문에 가까운 하부직장암의 경우, 수술 전 방사선치료를 통해 종양의 크기를 줄여줌으로써 항문 보존이 가능한 수술을 할 수 있는 기회를 만들어 준다.

인공항문 ‘장루’

직장암이 항문에 가깝게 위치하거나 환자의 해부학적인 조건 때문에 항문을 보존하는 수술이 어려운 경우, 복강 내 감염이나 종양으로 인한 대장 폐쇄로 절제된 장을 연결하지 못하는 경우, 문합부위가 불안정하다고 판단되는 경우, 직장암 수술에서 항문 괄약근의 제거가 필요한 경우 등에는 대장이나 소장의 끝 부분을 복부 바깥으로 꺼내어 변을 배출시키는 인공항문을 만들게 되는데 이를 장루 조성술이라고 한다. 장루는 영구 장루와 일시적 장루로 나뉘게 되며, 일시적 장루인 경우에는 환자의 수술 후 치료 과정에 따라 3~9개월 후에 수술을 통해 복구하게 된다.

복강경수술이 표준

대장암의 수술방법은 현재 개복수술 보다 복강경수술이 대장암 수술의 표준술식으로 정착해가고 있다. 복강경수술은 개복을 하지 않고 복부에 몇 개의 작은 구멍을 뚫어 카메라와 기구를 넣어 수술하는 방법이다. 복강경수술은 개복수술에 비해 상처가 작고, 수술 후 회복이 빠르다는 장점이 있다. 하지만 모든 환자에게 일률적으로 적용할 수 없고, 암의 진행정도, 환자의 연령, 기저질환 여부 등을 고려해 선택적으로 시행한다.

조직검사 결과로 치료방향 결정

수술을 시행한 대장암의 조직검사 결과는 무엇보다 중요하다. 종양의 장벽 침범도와 주변 림프절전이 유무를 알 수 있고, 병기가 최종 결정된다. 이 결과에 따라 추후 항암화학요법 및 방사선치료 등의 치료여부가 결정되고, 예후도 알 수 있다.