김민호 노무사

Q.
폐암으로 산재가 승인되어 현재 투병 중에 있습니다. 얼마 전, 투약하던 약에 내성이 생겨 새로운 약을 처방받았는데, 비급여항목이라 산재보험급여로 처리되지 않는다고 합니다.  비급여항목은 산재로 보상받을 수 없는 건가요?

A.
노동자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸렸을 때 산재보험에서 지정한 의료기관에서의 요양이나 진찰 및 검사, 약제, 진료재료와 그 밖의 보조기의 지급, 처치, 수술, 재활치료, 입원, 간호 및 간병, 이송 등에 소요된 비용을 지급하는 것을 ‘요양급여’라고 합니다.

이 때 신약 등 새로운 치료방법 등은 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 등에서 비급여항목으로 정하여 요양급여에서 제외합니다.

이에 근로복지공단에서는 산재 노동자와 그 가족의 경제적 부담을 덜고 안정적 요양을 보장하기 위하여 국민건강보험 비급여항목이나 비급여항목은 아니지만 실질적으로 비급여로 운영되는 행위 및 약제, 치료재료 등에 대한 비용 중 산재 노동자의 진료에 필요하다고 판단되는 경우에 요양급여를 지급하는 ‘개별요양급여제도’를 운영하고 있습니다.

재해자가 개별요양급여 신청을 하면 근로복지공단이 진료의 적정성과 대체가능한 요양급여 항목이 있는지 등을 개별 심사를 하여 요양급여 승인여부를 결정하게 됩니다. 개별요양급여가 승인된 주요 사례를 보면 백혈병의 골수이식비용, 치과의 교합안정장치와 중증화상에 투여된 약제비용, 레이저정맥폐쇄술 등이 있습니다.

다만, 업무상 부상이나 질병의 목적이 아닌 진료와 투약이나, 응급상황 등이 아닌데도 불구하고 이용한 상급병실 차액은 개별요양급여제도 신청대상에서 제외됩니다.

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